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審査は無料ですので、お気軽にお申し込み下さい。1週間以内にメールにて御返答差し上げます。
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審査のお申し込みを頂いた後、弊社にて審査をさせて頂きます。審査結果は後ほどご連絡させて頂きます。
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お客様からお預かりした個人情報については、外部への流出・漏洩がないよう、当社内にて厳重に管理致しますので、ご安心下さい。
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・送信できない場合は、
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医院所在地1(都道府県)
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海外
医院所在地2
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最寄駅・アクセス
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例 : JR中央線「お茶の水駅」3番出口から南下、徒歩5分
電話番号
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FAX番号
ホームページアドレス
(お持ちの場合のみ)
メールアドレス(連絡用)
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診療科目
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歯科
歯科口腔外科
矯正歯科
小児歯科
診療内容
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インプラント
矯正治療
審美歯科
ホワイトニング
その他
レセ枚数/1ヶ月平均
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200枚未満
200枚〜300枚未満
300枚〜400枚未満
400枚〜500枚未満
500枚以上
保険点数/1ヶ月平均
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30万点未満
30万点〜40万点未満
40万点〜50万点未満
50万点以上
自費の売り上げ/1ヶ月平均
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100万円未満
100万円〜200万円未満
200万円〜300万円未満
300万円〜400万円未満
400万円〜500万円未満
500万円以上
患者数/1日平均
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20人未満
20人〜30人未満
30人〜40人未満
40人〜50人未満
50人以上
歯科医師の人数/1日平均
※
人
歯科衛生士の人数/1日平均
※
人
歯科助手の人数/1日平均
※
人
その他(意見・質問・要望等)